简介
急性冠脉综合征包括不稳定心脏缺血从不稳定心绞痛到急性心肌梗死．而不是传统的不稳定型心绞痛的命名，非Q波和Q波心肌梗死目前，急性冠脉综合征根据心电图分为“ST段抬高”或“非ST段抬高”。这可以立即进行分类，并指导确定患者是否应考虑进行急性再灌注治疗。心脏标记物的进化可以确定是否心肌梗死发生。急性冠脉综合征是一种动态状态，患者经常从一种类型转移到另一种类型，因为在出现症状后可出现新的ST段抬高，心脏标志物可因反复缺血性发作而异常。

诊断
许多急性冠脉综合征患者在疼痛期间会表现出心电图改变——ST段抬高、ST段压低或T波变平或反转。他们可能在疼痛期间和疼痛后一段时间内表现出左心室功能不全的迹象。

胸痛是急诊室就诊最常见的原因之一。已经开发出算法来帮助确定患者患有急性冠脉综合征的可能性，以及对于那些确实患有急性冠脉综合征的患者，死亡或死亡和缺血性事件的风险。

许多医院已经发展胸部疼痛观察单位为连续风险分层提供了系统的方法，以改进分诊过程。在很多情况下，那些没有经历过新的人胸部疼痛并且没有心电图变化或心脏酶升高，在8- 24小时结束时进行平板运动测试或影像学检查以排除缺血，如果这些测试为阴性，则直接从急诊科出院。

治疗
4表打败提供了美国心脏病学会/美国心脏协会关于选定医疗的指南建议的摘要。

A.一般措施
没有ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗应该是多方面的和有力的。高危患者应住院，卧床休息或活动非常有限，进行监测，并给予补充氧气。如果焦虑存在，用苯二氮卓类药物镇静可能会有帮助。

B.抗凝、抗血小板、溶栓治疗
冠状动脉血栓形成在不稳定型心绞痛的病理生理过程中起着重要作用心肌梗死，抗血栓治疗在治疗中起着重要作用。患者应联合使用抗血小板和抗凝剂。阿司匹林，81-325毫克，每天，和肝素(低分子质量或未分馏)应开始出现。一些试验表明，低分子肝素(特别是每12小时皮下注射1 mg/kg依诺肝素)在预防急性冠脉综合征复发性缺血事件方面比未分离肝素更有效。然而，最近的SYNERGY试验表明，在频繁的早期冠状动脉介入治疗中，未分离肝素和依诺肝素具有相似的死亡率或(再)梗死率。氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛预防复发性事件(CURE)试验表明心血管死亡的综合终点降低了20%，心肌梗死在非st段抬高急性冠脉综合征患者中，加入氯吡格雷(负荷剂量300 mg, 75 mg/d，持续12个月)的卒中。当使用氯吡格雷治疗时，基于相似的血栓事件发生率和较低的出血率，最佳阿司匹林剂量似乎是81 mg/d(相对于160 mg/d或325 mg/d)。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的小分子抑制剂是患有急性冠脉综合征的高危患者(通常由波动ST段压低或阳性生物标志物定义)有用的辅助药物，特别是当他们正在接受PTCA或支架置入术时。替罗非班，0.4 ug/kg/min，持续30分钟，然后0.1 ug/kg/min，依替巴肽，180 ug/kg，然后持续输注0.1 ug/kg/min，都已被证明与肝素添加时有效。肾功能下降的患者需要向下调整剂量。

没有ST段抬高的患者应避免纤溶治疗，因为他们通常有一条未被发现的罪魁祸首动脉，而且这种治疗的风险似乎大于收益。

c .硝酸甘油
硝酸盐是急性冠脉综合征的一线抗缺血治疗。舌下或口服药物或硝酸甘油软膏的非肠外治疗通常就足够了。如果疼痛持续或复发，应开始静脉注射硝酸甘油。通常初始剂量为10微克/分钟。剂量应向上滴定10- 20ug /min(最高200 ug/min)，直到心绞痛消失或平均动脉压下降10%。当静脉注射硝酸甘油时，需要仔细的——通常是连续的——血压监测。避免低血压(收缩压

< 100 mm Hg)。持续输注硝酸盐耐受性是常见的。

d .ß阻滞剂
除非另有禁忌症，这些药物也是不稳定型心绞痛初始治疗的一部分。如果患者没有心脏衰竭的生理表现，这些药物通常可以在不测量左心室功能的情况下开始使用。有大面积或多发陈旧性梗死的患者是例外。在这种情况下应避免使用具有内在拟交感神经活性的药物。急性治疗的目标是将心率降低到60-70/分钟以下。口服药物对大多数患者来说是足够的，但静脉注射美托洛尔，每5分钟给3次，每次5毫克，可达到更快的效果。口服治疗应在血压允许的情况下积极向上滴定。

E.钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂尚未被证明对不稳定型心绞痛的预后有良好的影响，它们应主要用于硝酸盐和ß-阻滞剂持续症状的患者或不适合使用这些药物的患者的三线治疗。在存在硝酸盐且没有ß-阻滞剂的情况下，首选地尔硫卓或维拉帕米，因为硝苯地平和其他二氢吡啶更容易引起反射性心动过速或低血压。初始剂量应低，但向上滴定应迅速进行。

F.主动脉内气囊反搏(IABC)
IABC既能降低心肌能量需求(收缩期卸荷)，又能改善舒张期冠状动脉血流。这种方法有时用于在血管造影或血运重建之前稳定患者，但现代技术很少需要这种方法。

血运重建的预后和指征

通过这些措施，大多数患者都可以消除疼痛。在药物治疗后未出现缺血的患者应及早进行冠状动脉造影和血运重建。对于复发性缺血或应激试验非常阳性的患者，常规冠状动脉造影和血运重建术是否优于积极的药物治疗和选择性血运重建术，对照试验报告了不同的结果。最近在大多数患者中同时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂和支架的试验倾向于早期但不一定是立即的侵入性策略(例如，在出院前几天内)。根据不稳定型心绞痛定义的严格程度，10-30%的患者会发生早期梗死，1年死亡率为10-20%。肌钙蛋白I或T浓度升高和“无声的”ST段移位都可以确定患者后续发病的风险较高心肌梗死或严重缺血复发。这些标志物确定了受益于早期使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期血运重建的患者的子集。

由于不稳定型心绞痛缓解后可能会发生复发、梗死和猝死，对于病情稳定的患者应进行额外的评估，包括:(1)早期运动或药物应激试验，以确定高危亚组，进行进一步的有创评估或(2)冠状动脉造影。治疗方法的选择应根据病人的年龄和一般健康状况，以及缺血症状和体征的严重程度而定(表的纯)．引起缺血的动脉通常可以通过疼痛时的心电图或闪烁改变来确定，病变通常可接受PTCA。如果不进行血运重建，长期治疗与稳定型心绞痛相同。

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