A.急性发作的治疗
舌下硝酸甘油是首选药物;它在大约1-2分钟内起作用。硝酸盐降低小动脉和静脉张力，减少前负荷和后负荷，降低心脏的氧气需求。硝酸盐还可以通过扩张侧枝通道来改善心肌血流量，并且在血管舒缩张力增加的情况下，改善冠状动脉狭窄。一旦开始发作，就在舌下放一片新的药片。每隔3- 5分钟重复一次。在寻求进一步的医疗关注之前，剂量(0.3、0.4或0.6 mg)和片剂的数量必须个体化。硝酸甘油口腔喷雾剂也可作为计量(0.4毫克)输送系统。它的优点是对服药有困难的病人来说更方便，而且更稳定。在可能沉淀心绞痛的活动前，也应预防性地使用硝酸甘油。 Pain not responding to three tablets or lasting more than 20 minutes may represent evolving infarction, and the patient should be instructed to seek immediate medical attention.

B.防止进一步攻击
1.加重因素心绞痛可因高血压、左心室衰竭、心律失常(通常是心动过速)、剧烈活动、低温和情绪状态而加重。这些因素应尽可能加以识别和治疗或避免。

2.硝化甘油硝酸甘油，0.3-0.6 mg舌下或0.4-0.8 mg舌外喷射，应在任何可能沉淀心绞痛的活动前5分钟服用。舌下异山梨酯硝酸酯(2.5-10毫克)仅比硝酸甘油的作用时间稍长。

3.长效硝酸盐-一些长效硝酸盐制剂是可用的。这些药物包括硝酸异山梨酯，口服10-40毫克，每日三次;单硝酸异山梨酯，口服10- 40mg，每日两次或60- 120mg，每日一次缓释制剂;口服硝酸甘油缓释制剂6.25 ~ 12.5 mg，每日2 ~ 4次;硝酸甘油软膏6.25-25 mg，每日2 - 4次;以及以预定速率(通常为5- 20mg /24小时)给药的硝酸甘油透皮贴剂。慢性硝酸治疗的主要局限性是耐受性，大多数患者都在一定程度上出现耐受性。可通过使用包括每天至少8- 10小时不含硝酸盐的方案来限制耐受程度。最常用的方法是每天三次硝酸异山梨酯，最后一次是在晚餐后，但更长效的单硝酸异山梨酯正变得越来越流行。由于是硝酸酯的活性代谢物，单硝酸异山梨酯具有更一致的生物利用度。大多数患者应在夜间停用透皮硝酸盐制剂。

硝酸盐疗法常因头痛而受限。其他副作用包括恶心、头晕和低血压。

4.β受体阻断剂- β -受体阻滞剂通过减少劳累和应激时的心肌氧需求来预防心绞痛。这是通过降低心率、心肌收缩力以及在较小程度上降低血压来实现的。受体阻滞剂是唯一已被证明可延长冠状动脉疾病患者生命的抗心绞痛药物心肌梗死)．在使用运动测试、动态监测和症状评估的研究中，它们至少与替代药物一样有效地缓解心绞痛。因此，对于大多数慢性心绞痛患者，应考虑将其作为一线治疗。

在美国，只有普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔和阿替洛尔被批准用于治疗心绞痛。尽管如此，所有可用的β -受体阻滞剂似乎都对心绞痛有效，尽管那些具有固有拟交感神经活性的阻滞剂，如平多洛尔，不太可取，因为它们可能加重某些个体的心绞痛，并且在二级预防试验中无效。讨论了受体阻滞剂的药理学和副作用在这里（表11:6)．所有这些药物治疗心绞痛的剂量是相似的。主要禁忌症为支气管痉挛性疾病、慢速性心律失常和明显心衰。

5.钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓和二氢吡啶类钙阻滞剂在化学和药理学上都是异质的，它们通过降低心肌氧需求和诱导冠状动脉血管舒张来预防心绞痛。心肌需氧量可通过降低血压、左心室壁应力以及在维拉帕米和地尔硫卓的情况下降低静息或运动心率来降低。虽然这些药物都是有效的冠状动脉血管扩张剂，但尚不清楚它们是否能改善大多数稳定型劳力性心绞痛患者的心肌血流量。对于冠状动脉血管痉挛患者，钙通道阻滞剂可能是首选药物。

大多数钙通道阻滞剂在体外具有负性肌力、变时性和致裂性，但在体内交感反射反应可能会掩盖这些作用(除非存在β受体阻滞剂或严重抑制左心室功能)。与β受体阻滞剂不同，钙通道阻滞剂并不能降低梗死后死亡率，在某些情况下还会增加缺血和死亡率。某些二氢吡啶类药物、地尔硫卓和维拉帕米在临床心衰或中度至重度左心室功能不全患者中似乎也是如此。最近的一项荟萃分析表明，中高剂量的短效硝苯地平会导致患者术后早期死亡率增加心肌梗死或者患有不稳定型心绞痛。目前尚不确定这些发现是否与长效二氢吡啶类药物相关，而维拉帕米和地尔硫卓的数据表明，后者对保留左心室功能的梗死后患者是安全的。然而，考虑到不确定性和缺乏已证实的对预后的有利影响，钙通道阻滞剂应考虑作为梗死后患者的三线抗缺血药物。同样，除了氨氯地平(PRAISE试验证明氨氯地平对心力衰竭患者是安全的)以外，这些药物应该避免用于充血性心力衰竭或射血分数低的患者。

本文讨论了钙通道阻滞剂的药理作用和副作用在这里总结在表11 - 8．虽然所有的制剂和制剂都被证明对心绞痛有效，但并不是所有的制剂和制剂都被批准用于这一适应症。总的来说，地尔硫卓和维拉帕米是首选的一线药物，因为它们产生的反射性心动过速较少，而且前者至少可能引起较少的副作用。硝苯地平、尼卡地平和氨氯地平也被批准用于治疗心绞痛。伊拉地平、非洛地平和尼索地平未被批准用于治疗心绞痛，但可能与其他二氢吡啶类药物一样有效。

6.替代疗法和联合疗法-对一类抗心绞痛药物无反应的患者往往对另一类抗心绞痛药物有反应。因此，在进行联合用药前使用替代制剂是值得的。如果患者仍然有症状，β -受体阻滞剂和长效硝酸盐或β -受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(除了维拉帕米，房室传导阻滞或心力衰竭的风险更高)是最合适的组合。少数患者对包括所有三种药物的治疗方案有进一步的反应。

7.Platelet-inhibiting代理-冠状动脉血栓形成是大多数的发病原因心肌梗死以及许多不稳定缺血性综合征。一些研究已经证明抗血小板药物在不稳定心绞痛和梗死后的益处。因此，除非有禁忌症，心绞痛患者应开小剂量阿司匹林(每日81-325 mg或每隔一天325 mg)。氯吡格雷是一种抗血小板药物，通过抑制adp诱导的血小板聚集起作用。不像它的老同类噻氯匹定，氯吡格雷不会引起粒细胞缺乏症，但可能很少引起血栓性血小板减少性紫癜。它可以减少急性冠状动脉综合征患者的心脏事件，是阿司匹林不耐受患者的一种合适的替代药物。

8.减少风险-如上所述，冠状动脉疾病患者应积极改变危险因素。这种方法，特别是将低密度脂蛋白胆固醇降低到= 100毫克/分升，不仅可以预防未来的事件，而且可能显著改善症状性心绞痛。的确，阿托伐他汀与血运重建治疗(AVERT)试验表明，随机接受积极降脂和药物治疗的患者往往较少发生后续缺血事件。

9.血管再生冠状动脉血运重建的指征和手术的选择如下所述。