诊断要点

• 在成人中或老年前通常无症状。
• 颈动脉脉冲延迟和减弱。
• 软的，缺席的，或矛盾的分裂S₂．
• 剧烈的收缩期杂音，有时伴有左胸骨边缘震颤，常放射至颈部;老年患者的尖端声音可能更大。
• 心电图常显示左室肥厚;x线或透视显示瓣膜钙化;echo-Doppler在大多数情况下是诊断性的。

一般考虑
主动脉瓣狭窄可由风湿热引起，但更常见的原因是进行性瓣膜钙化。这可能发生在先天性二尖瓣的年轻患者或正常三尖瓣的老年人。在后者，主动脉瓣硬化，并进一步钙化，狭窄。

大约25%的65岁以上的患者和35%的70岁以上的患者有硬化的超声心动图证据，这似乎与动脉粥样硬化性血管疾病有关，并与较高的血管事件发生率相关。其中约10-20%的患者在10-15年内会发展为血流动力学显著的主动脉狭窄。因此，主动脉瓣狭窄已成为发达国家最常见的外科瓣膜病变。退行性瓣膜病在男性中的发病率是女性的三到四倍，在吸烟者和高血压患者中更常见。瓣膜狭窄必须与瓣膜上梗阻和左室漏斗流出部梗阻相鉴别，两者都比较罕见。

临床研究结果
A.症状和体征
轻微狭窄、增厚或粗糙的瓣膜(主动脉硬化)或主动脉扩张可产生典型的杂音和震颤，但不会引起明显的血流动力学影响。在轻度或中度病例中，特征体征为主动脉区收缩期射血杂音传导至颈部和心尖;在严重的情况下，左心室明显隆起或震颤，主动脉第二声微弱或消失，或第二声反向分裂(见表10 - 1)．当阀门面积小于0.8-1厘米时₂(正常，3-4厘米₂)，心室收缩变长，出现典型的延迟上搏和低振幅的颈动脉脉冲模式，但这在患有广泛动脉硬化性血管疾病的老年患者中可能是不可靠的。左室肥厚进行性增加，导致心室末端抬高舒张压．维持心排血量至狭窄严重(瓣膜面积< 0.8 cm)₂)．患者可表现为左心衰、心绞痛或晕厥。

失败的症状可能突然发作，也可能逐渐进展。心绞痛——稳定常见于主动脉瓣狭窄。一半的主动脉钙化狭窄患者与心绞痛有显著相关性冠状动脉疾病而在没有心绞痛的情况下，冠状动脉疾病的发病率仅为其一半。晕厥通常是劳力性的，可能是由于心律失常(通常室性心动过速但有时是窦性心动过缓)，低血压，或由于运动肌肉的血流量增加而导致的脑灌注减少，心排血量无代偿性增加。在无症状的主动脉狭窄患者中，猝死可能发生，但很少是最初的表现。

B.诊断研究
主动脉狭窄的临床评估可能很困难，尤其是在老年患者中。心电图显示大多数患者左心室肥厚或暗示性复极改变，但在10%的患者可能正常。胸片可显示正常或增大的心脏廓形，主动脉瓣钙化，升主动脉扩张和钙化。超声心动图可提供主动脉瓣钙化、开度、左心室厚度及功能等有用数据，多普勒可估计主动脉瓣梯度。这些数据可以可靠地排除或诊断严重狭窄。对于中度梗阻患者，特别是伴有低心排血量或并发反流的患者，这些评估可能不准确。

心导管检查是最权威的诊断方法。测量气门梯度，计算气门面积;阀门面积小于0.8厘米₂表明严重狭窄。主动脉根血管造影术可以量化主动脉反流。大多数有主动脉瓣狭窄的成年人应行冠状动脉造影，以评估是否伴有冠状动脉疾病。

预后及治疗
心衰、心绞痛或晕厥发作后，不手术的预后较差(3年死亡率为50%)。药物治疗可使心力衰竭患者病情稳定，但手术适用于所有有症状的患者，包括左心室功能不全的患者，手术后通常会改善。无症状患者通常不需要进行瓣膜置换术。例外情况是左心室功能下降、非常严重的左心室肥厚和非常高的梯度(> 80 mm Hg)或严重缩小的瓣膜面积(= 0.7 cm2)。

瓣膜置换术的手术死亡率为2-5%，但75岁以上的患者死亡率上升到10%。当左心室功能下降或有严重冠状动脉疾病或既往病史时，死亡率要高得多心肌梗死S是存在的。严重的冠状动脉病变通常同时进行旁路手术。对于机械假体，华法林抗凝是必需的，但对于生物假体则不是必需的。尽管迄今为止生物瓣膜已经发生退行性变化，需要在7-10年内(有时在3年内)更换，但更新的瓣膜可能更耐用。一些中心已经开始实施Ross手术，该手术需要将患者的肺动脉瓣切换到主动脉位置，并在肺位置放置生物假体。由于生物假体在心脏右侧不会迅速恶化，因此该手术在不抗凝的情况下产生了良好的长期效果。

尽管经皮球囊瓣膜成形术可以在短期内减轻主动脉瓣狭窄的严重程度，但在大多数瓣膜钙化的成年人中，再狭窄很快发生。除青少年外，球囊瓣膜成形术应用于不适合手术的患者或作为术前稳定高危患者的中间手术。

偏好:
Carabello B:临床实践。主动脉瓣狭窄。英国医学杂志2002;36:27。(PMID: 11870246)

Palta S等人:主动脉狭窄进展的新见解:二级预防的意义。发行量2000;101:2497。(PMID: 10831524)

Pereira JJ等:严重主动脉瓣狭窄伴低瓣膜梯度和严重左心室功能不全的主动脉瓣置换术后的生存。中华医学杂志2002;39:1356。(PMID: 11955855)