6.心房纤颤

心房颤动是最常见的慢性心律失常，其发病率和患病率随着年龄的增长而上升，因此80岁以上的人群中有近10%受其影响。它发生在风湿性和其他形式的心脏瓣膜病、扩张型心肌病、房间隔缺损、高血压和冠心病以及没有明显心脏疾病的患者中;它可能是甲状腺毒症的初始症状，这种情况应在初始发作时排除。房颤通常在形成既定节律前，先出现阵发性。心包炎、胸部创伤、胸外科或心脏外科手术或肺部疾病(以及茶碱和-肾上腺素能激动剂等药物)可能导致心脏正常的患者发作。急性酒精过量和酒精戒断——在易感个体中，甚至少量饮酒——都可能诱发心房颤动。后一种表现，通常被称为“假日心”，通常是短暂的和自我限制的。短期利率控制通常就足够了。

心房颤动是唯一一种常见的室性心律失常，其心室速率快且节律非常不规则。心房率为400-600次/分钟，但大多数脉冲被阻滞在房室结。

心室反应完全不规则，在未处理状态下为80 ~ 180/min。由于不同的舒张充盈期导致不同的搏量，并不是所有的心室跳动都产生可触及的外周脉冲。根尖率与脉搏率之差为“脉亏”;当心室率高时，这种缺陷更大。

心房颤动本身很少危及生命;然而，如果心室率过快导致低血压、心肌缺血或心动过速引起的心肌功能障碍，则会产生严重后果。虽然许多患者，特别是老年人或不爱运动的人，如果心率得到控制，症状相对较少，但一些患者意识到心律不规则，可能会感到非常不舒服。也许房颤最严重的后果是由于心房(尤其是心耳)的瘀血而形成血栓的倾向，随后的栓塞，对脑循环最具毁灭性。总的来说，卒中发生率约为每100例患者-年随访5例。然而，患有严重梗阻性瓣膜疾病、慢性心力衰竭或左心室功能障碍、糖尿病、高血压或年龄在75岁以上的患者以及既往有栓塞事件史的患者的风险要高得多(在有多种危险因素的患者中，每100例患者-年发生近20例栓塞事件)。有一种或多种中风危险因素的患者应使用华法林治疗。如果存在增加使用华法林风险的情况，上述因素均不存在的患者可使用阿司匹林治疗。年龄在60-65岁以下的患者，没有任何这些中风危险因素(“单独心房颤动”)，可以使用阿司匹林或不使用抗血栓治疗。

新诊断的心房颤动

A.初始管理
心房颤动的初始治疗方法取决于临床表现。通常情况下，患者表现为无症状、血流动力学不稳定或有重要诱发条件的证据(如沉默心肌梗死或缺血、失代偿性心力衰竭、肺栓塞或血流动力学显著性瓣膜病)，通常不需要住院治疗。在大多数此类病例中，房颤是一种未被识别的慢性或阵发性疾病，应进行相应处理(见下文)。

相反，如果患者血流动力学不稳定(通常是由于心室率过快或相关的心脏或非心脏疾病)，则需要住院并立即治疗房颤。紧急心脏复转术通常适用于休克或严重低血压、肺水肿或正在进行的患者心肌梗死或缺血。虽然如果房颤持续超过48小时，存在血栓栓塞的潜在风险，但对于这些非常不稳定的患者，立即控制心率的必要性超过了这种风险。心电复律通常适用于不稳定的患者。与R波同步施加100-200 J的初始冲击。如果窦性心律没有恢复，建议再尝试360 J。如果失败，在静脉注射伊布利特(每10分钟1毫克，必要时每10分钟重复一次)或静脉注射普鲁卡因酰胺(500-1000毫克，以20毫克/分钟的速度给药，并仔细监测血压)后，心脏复转术可能成功。

在不太稳定的患者或栓塞风险特别高的患者(潜在的二尖瓣狭窄如既往有栓子病史或严重心力衰竭)，则适当采用速率控制策略。当诱发房颤的情况可能持续时(如心脏或非心脏手术后、呼吸衰竭或心包炎)，以及当这些情况可能在数小时至数天内自行消退时(如酒精诱导的房颤、电解质或液体失衡、过度暴露于茶碱或拟交感神经药物，或一些相同的先前引用的情况)，心率控制策略都是合适的。药物的选择应根据患者的血液动力学状况、相关情况和实现速率控制的紧迫性来指导。虽然当心室率减慢时，低血压和心力衰竭都可能得到改善，但钙通道阻滞剂和β -受体阻滞剂本身可能导致血流动力学恶化。地高辛的风险较低，但即使积极使用(0.5 mg静脉注射超过30分钟，随后每1-2小时增加0.25 mg，对以前未接受该药物的患者，24小时内总剂量为1-1.5 mg)，速率控制相当缓慢，可能不够，特别是对交感神经激活的患者。在心肌梗死或缺血，β -受体阻滞剂是首选药物。最常用的药物是美托洛尔(静脉注射5mg，间隔5分钟重复两次，然后根据需要重复注射或口服，每日总剂量为50- 400mg)，或在非常不稳定的患者，艾司洛尔(静脉注射0.5 mg/kg，必要时重复，随后滴注0.05-0.2 mg/kg/min)。如果高血压存在或β -受体阻滞剂是禁忌症，钙通道阻滞剂立即有效。如果存在低血压或左心室功能障碍，首选的钙阻滞剂是地尔硫卓(20mg丸剂，必要时15分钟后重复，随后维持输注5- 15mg /h)。否则，可以使用维拉帕米(5-10毫克静脉注射，超过2-3分钟，如有必要，30分钟后重复)。胺碘酮，即使静脉给药，起效相对较慢，但通常是一个有用的辅助时，速度控制与先前引用的药物是不完整的或禁忌的，或当心脏复律计划在不久的将来。

如果速率控制不成功或认为有必要进行早期心脏复复，且房颤持续时间超过2-3天或未知，应考虑经食管回声引导的心脏复复策略。通过这种方法，排除了心房血栓的存在，并在患者保持镇静的情况下尝试电复律。如果存在血栓，则心脏复律延迟到3- 4周的治疗性抗凝后。在任何情况下，由于房颤患者窦性心律恢复后数周内心房收缩活动可能无法恢复，除非有禁忌症，通常在心脏复律后抗凝至少1个月。

B.后续管理
多达三分之二的患者经历了第一次心房颤动发作会在24小时内自发恢复窦性心律。如果房颤持续或已存在超过一周，自发转换是不可能的。在大多数此类病例中，不需要早期心脏复转术，因此无论患者是否入院，治疗包括控制心率和抗凝。使用受体阻滞剂、减缓速率的钙阻滞剂和地高辛(作为单一药物或更常联合使用)通常相对容易实现速率控制。良好的心率控制应包括正常日常活动的心室率在50至100次/分钟之间，除中度至剧烈活动外，心室率不超过120次/分钟。对于年龄较大的患者，房室结功能减弱，活动相对受限，通常可以通过单一药物来实现。大多数更年轻或更活跃的人需要两种药物的组合。初始药物的选择最好基于伴随条件的存在:高血压患者应给予β -受体阻滞剂或钙阻滞剂;冠状动脉患者通常应该接受β -受体阻滞剂;心力衰竭患者应该给予地高辛或β -受体阻滞剂。 Adequacy of rate control should be evaluated by recording the apical pulse rate both at rest and with an appropriate level of activity (such as after brisk walking around the corridor or climbing stairs).

只要患者处于房颤状态，就应建立并维持华法林抗凝至INR目标2.0-3.0。唯一的例外是年龄在60岁以下的“单独房颤”患者(如无相关心脏病、高血压、动脉粥样硬化性血管疾病或糖尿病的证据)。如果有计划，应在抗凝治疗水平至少3周后进行心脏复律。除了患有二尖瓣狭窄或既往有栓塞事件史或经食管超声心动图显示有血栓者，在医院不需要达到治疗性抗凝水平，因此在过渡到口服华法林时不需要静脉使用肝素或低分子肝素。

C.速率控制或选择性心脏复律
最近的两项大型随机对照试验(4060名患者房颤节律管理随访调查，或AFFIRM试验，以及心率控制vs持续性房颤电转复试验，或RACE试验)比较了心率控制和节律控制策略。在这两项研究中，心率控制和慢性抗凝的策略与较高的死亡率或中风相关(如果有的话，两者都有利于心率控制)，与恢复窦性心律并使用抗心律失常药物治疗维持窦性心律的策略相比，出血性事件的风险仅略微增加。值得注意的是，节律对照组的运动耐受性和生活质量并没有明显改善。尽管如此，关于是否尝试恢复最初发作后的窦性心律的决定仍然存在争议。对于房颤最初发作被认为是近期发作且有明确的诱发因素的患者，一般建议在适当的抗凝后进行择期心脏复律。同样，心律复律适用于尽管努力控制心率，但仍有心律症状的患者。然而，应该注意的是，即使这是房颤初始发作的患者，复发率也足够高，因此在可以确认窦性心律持续至少6个月之前，长期抗凝通常是合适的。

在需要选择性心脏复转术的情况下，可以通过电(如上所述)或药理学来完成。静脉注射伊布利特也可以如上所述，在给药后患者可以接受至少3小时的连续心电图监测的情况下使用。对于已经决定继续抗心律失常治疗以维持窦性心律的患者(见下一段)，可以尝试使用一种考虑长期使用的药物进行心脏复律。例如，在建立治疗性抗凝后，胺碘酮可以在门诊开始使用(300-400 mg，每天两次，持续2周，随后200 mg，每天两次，至少2-4周，然后每天200 mg的慢性剂量)。由于胺碘酮会增加服用华法林和地高辛的患者的凝血酶原时间，因此需要仔细监测抗凝血和药物水平。其他可用于心脏复转术和维持治疗的药物包括普罗帕酮(150-300毫克，每日两次;结构性心脏病患者应避免服用)、氟卡奈(50-150 mg，每日两次;结构性心脏病患者应避免服用)，多非利特(0.5 mg，每日两次;如果肾功能不全，需要向下调整剂量，而且必须在医院开始给药，因为有扭转的风险)。索他洛尔(80-160毫克，每日两次; should be initiated in hospital in patients with structural heart disease because of risk of torsade de pointes) is not very effective for converting atrial fibrillation but can be used to maintain sinus rhythm following cardioversion.

不幸的是，只有25%的持续(持续数天以上)或反复发作的房颤患者会持续窦性心律。然而，如果患者长期使用抗心律失常药物治疗，窦性心律将维持在约50%。最常用的药物是胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡奈和多非利特，但后四种药物与促心律失常的明显风险相关，胺碘酮经常引起其他不良反应。因此，在未使用抗心律失常药物且维持抗凝的6个月期间，确定房颤是否复发可能是谨慎的。如果复发，是否恢复窦性心律并开始慢性抗心律失常治疗的决定可以基于患者对房颤的耐受程度。对于这样的患者，由于复发率高，且可能出现无症状的阵发性发作，在任何情况下都可能需要慢性抗凝。