一名47岁男子报告六个月的历史间歇性胸部不适，同时打壁球。他描述下胸骨后紧绷，仅在用力时出现左上臂麻木。他不抽烟。他的父亲在49岁时突然去世。他的血压总胆固醇水平为261毫克/分升(6.7毫摩尔/升)，低密度脂蛋白胆固醇水平为172毫克/分升(4.4毫摩尔/升)，高密度脂蛋白胆固醇水平为50毫克/分升(1.3毫摩尔/升)，甘油三酯水平为113毫克/分升(2.9毫摩尔/升)。运动测试结果为阳性，在Bruce方案的第4期伴有疼痛和水平st段凹陷1.5 mm。如何管理病人的病例?

临床问题
诊断慢性稳定型心绞痛包括运动后可预测和可重现的左前胸不适，情绪不适压力，或两者皆有;症状通常在寒冷天气或饭后加重，休息或舌下服用硝酸甘油可缓解。冠状动脉主干可能存在一个或多个梗阻;狭窄的严重程度通常大于70%。

病理生理学

心绞痛发生在冠状动脉灌注不足引起的局部心肌缺血时，通常但不总是由心肌氧需求增加引起。慢性疾病的主要特征稳定心绞痛包括症状的完全可逆性和心绞痛发作的长期重复性，通常为数月至数年。不稳定型心绞痛的特征是出现新的、延长的或新近发作的症状。共存的条件，如控制不善高血压，贫血，或甲状腺毒症，可沉淀或加重心绞痛。

随着冠状动脉粥样硬化的进展，在动脉腔外有斑块沉积;斑块可向外偏心延伸而不损害管腔。因此,压力检查或血管造影可能不提示冠状动脉疾病，即使存在显著的动脉粥样硬化．作为动脉粥样硬化恶化时，斑块块侵入管腔可导致血流动力学梗阻和心绞痛。冠状动脉内皮血管舒缩功能紊乱在心绞痛患者中很常见，在包括运动在内的各种刺激下导致血管舒张减弱甚至收缩。偶有严重主动脉瓣病变或肥厚的患者心肌病有angina-like胸部疼痛没有明显的冠状动脉疾病

心绞痛的分类
胸痛的特征是典型的心绞痛;如非典型性心绞痛，包括具有部分但非全部心绞痛特征的症状;并且是非心绞痛的胸部疼痛它没有任何心绞痛的特征。胸部疼痛在慢性稳定型心绞痛患者，尤其是女性，常在休息或夜间发生。

非典型性心绞痛在女性比男性更常见。女性缺血比男性更容易出现不同的疼痛阈值、乳房下疼痛、心悸或刺痛。总的来说,胸部疼痛在女性中是相当常见的，通常不是由于冠状动脉疾病．来自国家心肺和血液研究所的妇女缺血综合征评估倡议的数据表明，许多有心绞痛症状的妇女有可诱导的缺血和冠状动脉血流储备减少，但没有明显的梗阻冠状动脉造影．年龄较大的患者(通常有运动性呼吸困难、无力或出汗)心绞痛的非典型表现也比年轻患者和年龄较小的患者更常见糖尿病(他们通常有非典型性或甚至是无声的缺血发作)糖尿病；在这些人群中需要高度怀疑冠状动脉疾病。应评估心绞痛的严重程度，以帮助作出治疗决定。然而，心绞痛的类型与病情严重程度之间没有直接的相关性冠状动脉疾病这是血管造影的结果。