20%的急性病人心肌梗死还没到医院就死了住院患者的死亡率在5%至15%之间，主要由梗死的大小、患者的年龄和一般情况决定。出现心力衰竭或低血压的患者早期死亡率较高。已有几种分类标准用于评估生存的早期预后。最准确的是血液动力学测定(表三分)．出院后的预后主要由三个因素决定:左室功能不全的程度、残余缺血心肌的程度和是否存在室性心律失常。出院后第一年的死亡率约为6-8%，超过一半的死亡发生在前3个月，主要是梗死后心衰患者。随后，死亡率平均每年4%。

A.风险分层
许多发现表明梗死后风险增加。其中包括:(1)梗死后心绞痛;(2)非q波梗死;(3)心力衰竭;(4)左室射血分数小于40%;(5)应激性缺血，经心电图、显像或超声心动图诊断;(6)心室异位(> 10 VPB/h)。

梗死后心绞痛患者应行冠状动脉造影。对于其他患者应该常规进行哪些检查，权威人士存在分歧，但在大多数情况下，对左心室功能和残余缺血进行无创评估是合适的。明显的左心室功能障碍最可能是前路梗死或多发梗死。在此类患者中，超声心动图或闪烁成像对左心室功能进行无创评估将有助于评估预后，便于医疗管理。如果射血分数小于40%，可能需要进行冠状动脉造影，因为这是高危亚群，血运重建可能改善预后。ACE抑制剂治疗也适用于射血分数降低的患者。出院前进行次最大强度运动或药物压力测试，或在3-6周后进行最大强度测试(后者对缺血更敏感)，有助于患者和医生计划恢复正常活动。成像结合压力测试增加了对缺血的额外敏感性，并提供局部信息。运动和药物应激成像都成功地预测了随后的结果。在接受溶栓治疗的患者出院前通常应进行其中一项检查，作为选择合适的冠状动脉造影候选人的一种手段。

动态心电图监测心律失常的价值不明显;虽然它有一些预后价值超出测量左心室功能，抗心律失常治疗的无症状患者没有益处已被证明。在动态监测中检测到的缺血是预后不良的一个指标，但尚不清楚在同时进行运动测试或闪烁研究的患者中获得了多少额外的信息。其他程序如心率变异性评估或压力感受器测试的作用是不确定的。

梗死后评估的保守方法包括测量有心衰或大面积梗死迹象的患者的左心室功能，以及对无复发的患者进行缺血测试胸部疼痛．如果患者接受了溶栓治疗，后者应在出院前发生，但大多数其他患者可能会延迟3-6周。

B.二级预防
梗死后的管理应从识别和改变危险因素开始。治疗高脂血症和戒烟均可防止梗死复发和死亡。低密度脂蛋白胆固醇水平应在出院前开始药物治疗(通常是他汀类药物)降低到100 mg/dL以下。同时也建议控制血压和运动。

β -受体阻滞剂可提高生存率，主要是通过降低高危亚群患者的猝死发生率，但在无并发症的小梗死和正常运动试验患者中其价值可能较低。除了那些具有固有拟交感神经活性的制剂未被证明对梗死后患者有益外，一种制剂相对于另一种制剂的优势尚未被证明。

抗血小板药物是有益的;推荐服用阿司匹林(每天325毫克)，但氯吡格雷(每天75毫克)也有效。华法林抗凝3个月可降低大面积前壁梗死后动脉栓塞的发生率，根据至少一项研究结果，它可改善长期预后。联合使用阿司匹林和华法林的优势尚未被证实，除了心房颤动患者。

钙通道阻滞剂尚未被证明能改善整体预后，不应单纯用于二级预防。除对症状性心律失常患者外，抗心律失常治疗除使用β -受体阻滞剂外未被证明有效。胺碘酮已在梗死后患者左室功能障碍或频繁心室异位的几个试验中进行了研究。虽然生存率没有提高，胺碘酮是无害的-不像在这种情况下的其他药物。因此，它是有症状的梗死后室上性心律失常患者的首选药物，尽管新数据表明植入式除颤器是治疗室性心律失常的首选药物。

心脏康复计划和运动训练可以带来相当大的心理益处，但尚不清楚它们是否会改变预后。

C. ACE抑制剂在左心室功能不全患者中的应用
心肌损伤严重的患者通常会出现继发的进行性左心室扩张和功能障碍，导致临床心衰并降低长期生存率。对于射血分数小于40%的患者，长期ACE抑制剂治疗可防止左心室扩张和心衰发作，延长生存期。心脏结局预防评估(HOPE)也显示了大约20%的死亡率和非致命性疾病的发生心肌梗死并对未确诊左室收缩功能障碍的脑卒中患者应用雷米普利治疗。因此，血管紧张素转换酶抑制剂治疗应该被广泛考虑，尤其是糖尿病患者和轻度收缩期高血压患者，在这些患者中观察到最大的益处。

d .血管再生
由于越来越多地使用溶栓治疗和PTCA经验的积累，血运重建的指征正在迅速发展。如果解剖结构合适，可能受益于早期血运重建的梗死后患者有:(1)接受过溶栓治疗且有残余缺血症状或实验室证据的患者，(2)左心室功能障碍(射血分数< 30-40%)且有缺血证据的患者，(3)非q波梗死且有轻度以上缺血证据的患者，以及(4)运动试验和多支血管疾病明显阳性的患者。血流量重建在以下几组患者中的价值尚不明确:(1)接受溶栓药物治疗但再灌注或残余缺血证据较少的患者，(2)左心室功能不全但未检测到缺血的患者，(3)左心室功能保留但轻度缺血且无症状限制的患者。没有并发症的梗死存活，左心室功能保留(射血分数> 50%)，没有运动诱导缺血的患者预后良好，不需要有创性评估。

偏好:
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