大多数临床医生使用术语“不稳定型心绞痛”来表示先前的稳定型心绞痛在较少运动或休息时发生，持续时间更长，对药物反应较弱的情况下疼痛加速或“渐强”模式。冠状动脉血管镜检查显示，这种症状模式的患者中有很大比例的患者有“复杂的”冠状动脉狭窄，其特征是斑块破裂、溃疡或出血并随后形成血栓。这种内在不稳定的情况可能发展为完全闭塞和梗死，也可能愈合，再内皮化并恢复到稳定的缺血模式(尽管可能更严重)。新发心绞痛有时被认为是不稳定的，但如果它是劳力性的，对休息和药物有反应，它不会带来同样的不良预后。

诊断
大多数不稳定型心绞痛患者在疼痛期间会表现出心电图改变——通常是ST段压低或T波变平或反转，但有时更不祥的是ST段抬高。他们可能在疼痛期间和疼痛后一段时间内表现出左心室功能不全的迹象。

胸痛是急诊科就诊的最常见原因之一，误诊的后果是显著的(临床误诊为假阴性，经济误诊为假阳性)。多达一半的患者有非心脏疾病诊断，甚至许多患有冠状动脉疾病的患者发生早期事件的风险也很低(30天事件发生率< 1%)。然而，那些近期、长期或反复发作并伴随缺血心电图改变(ST段降低> 1 mm，缺血性ST段抬高，T波反转，或新的LBBB)的患者可能有更高的事件发生率。许多医院已经发展胸部疼痛观察单位为被确定为低风险的患者提供较长时间的观察和即时检测，以改进分诊过程。在很多情况下，那些没有经历过新的人胸部疼痛并且没有心电图变化或心脏酶升高，在6-24小时结束时进行平板运动测试或影像学检查以排除缺血，如果这些测试为阴性，则直接从急诊科出院。

治疗

A.一般措施
不稳定型心绞痛的治疗应多方面、大力。患者应住院，卧床休息或活动非常有限，进行监测，并给予补充氧气。如果焦虑存在，用苯二氮卓类药物镇静可能会有帮助。的收缩压通常维持在100-120毫米汞柱，除非先前有严重高血压，心率应降至60/分钟。

B.抗凝、抗血小板、溶栓治疗
因为血管内血栓在不稳定型心绞痛的病理生理和进展中起着重要作用心肌梗死抗栓治疗是不稳定型心绞痛治疗的重要组成部分。大多数患者应接受两种或两种以上药物的联合治疗。阿司匹林，每日325毫克，应在入院时开始，如果症状最近(过去24小时)或复发，应开始静脉注射肝素。必要时，肝素治疗应持续至少2天。一些试验表明，低分子肝素在预防急性冠脉综合征复发性缺血事件方面略优于未分离肝素。依诺肝素(每12小时皮下注射1毫克/公斤)是这类药物中研究得最好的成员。氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛预防复发性事件(CURE)试验表明心血管死亡的综合终点降低了20%，心肌梗死在非st段抬高急性冠脉综合征患者中，加入氯吡格雷(负荷剂量300 mg，每天75 mg，持续12个月)的卒中。

应用阻断血小板糖蛋白IIb/IIIa受体的药物是不稳定型心绞痛高危患者(通常定义为波动ST段压低或阳性生物标志物)的有效辅助药物，特别是当他们正在接受PTCA或支架置入术时。短效小分子抑制剂是在非干预环境下研究得最好的药物。替罗非班(0.4 ug/kg/min，持续30分钟，0.1 ug/kg/min)和依替巴肽(180 ug/kg，连续0.1 ug/kg/min输注)均对不稳定型心绞痛和非q波有效心肌梗死当加入肝素时。肾功能下降的患者需要向下调整剂量。

由于不稳定型心绞痛的血管通常保持通畅，血栓持续自发形成和溶栓，溶栓治疗并不能有效改善预后。

c .硝酸甘油
硝酸盐是不稳定型心绞痛的一线抗缺血疗法。舌下或口服药物或硝酸甘油软膏的非肠外治疗通常就足够了。如果疼痛持续或复发，应开始静脉注射硝酸甘油。通常初始剂量为10微克/分钟。剂量应在30-60分钟内滴定至1ug /kg/min，如果疼痛复发，可根据耐受程度进一步增加。剂量可达10 ug/kg/min或更高。持续输注硝酸盐耐受性是常见的。当静脉注射硝酸甘油时，需要仔细的——通常是连续的——血压监测。

d .β受体阻断剂
除非另有禁忌症，这些药物也是不稳定型心绞痛初始治疗的一部分。如果患者没有心脏衰竭的生理表现，这些药物通常可以在不测量左心室功能的情况下开始使用。有大面积或多发陈旧性梗死的患者是例外。这些药剂的药理学在在这里总结在表11:6．在这种情况下应避免使用具有内在拟交感神经活性的药物。急性治疗的目标是将心率降低到60-70/分钟以下。口服药物对大多数患者是足够的，但静脉注射美托洛尔，每5分钟给3次，每次5毫克，可达到更快的效果。口服治疗应在血压允许的情况下积极向上滴定。

E.钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂尚未被证明对不稳定型心绞痛的预后有良好的影响，它们应主要用于硝酸盐和β受体阻滞剂持续症状的患者或不适合使用这些药物的患者的三线治疗。由于硝苯地平和其他二氢吡啶类药物更容易引起反射性心动过速或低血压，在硝酸盐存在且没有伴随β -受体阻滞剂的情况下，首选地尔硫卓或维拉帕米。初始剂量应低，但向上滴定应迅速进行。

F.主动脉内气囊反搏(IABC)
IABC既能降低心肌能量需求(收缩期卸荷)，又能改善舒张期冠状动脉血流。这种方法有时用于在血管造影或血运重建之前稳定患者，但现代技术很少需要这种方法。

血运重建的预后和指征

通过这些措施，90%以上的患者可以无痛。药物治疗不能消除缺血的患者应及早进行冠状动脉造影和血运重建。对于复发性缺血或应激试验非常阳性的患者，常规冠状动脉造影和血运重建术是否优于积极的药物治疗和选择性血运重建术，对照试验报告了不同的结果。最近在大多数患者中同时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂和支架的试验倾向于早期但不一定是立即的侵入性策略(例如，在出院前几天内)。根据不稳定型心绞痛定义的严格程度，10-30%的患者会发生早期梗死，1年死亡率为10-20%。肌钙蛋白I或T浓度升高和“无声的”ST段移位都可以确定患者后续发病的风险较高心肌梗死或严重缺血复发。这些标志物确定了受益于早期使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期血运重建的患者的子集。

由于不稳定型心绞痛缓解后可能会发生复发、梗死和猝死，对于病情稳定的患者应进行额外的评估，包括:(1)早期运动或药物应激试验，以确定高危亚群，进行进一步的有创评估，或(2)冠状动脉造影。方法的选择应基于患者的年龄和一般健康状况，以及缺血症状和体征的严重程度。引起缺血的动脉通常可以通过疼痛时的心电图或闪烁改变来确定，病变通常可接受PTCA。如果不进行血运重建，长期治疗与稳定型心绞痛相同。

偏好:
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