1.室性早搏(室性早搏)

室性早搏的特征是宽QRS复合体，其形态与患者的正常搏动不同。虽然逆行性心室房传导可能发生，但在此之前通常没有P波。除非后者存在，否则存在完全代偿性暂停(即PP间隔没有变化)。二重心律不齐和三叉心律不齐是每一秒或第三次心跳都过早的心律失常;这些模式证实了异位搏动的再入机制。锻炼通常可以消除正常心脏的早搏，使心律变得有规律。患者可能感觉不到不规则的搏动，通常是跳过的搏动。动态心电图监测或分级运动监测可显示比单一常规心电图更频繁和复杂的室性早搏。运动中心室早搏频率的增加与心血管疾病死亡风险的增加有关，尽管没有证据表明特定的治疗方法有作用。

突然死亡发生得更频繁(大概是由于心室纤维性颤动)当器质性心脏病而非无已知心脏病的个体发生室性早搏时。

如果没有相关的心脏疾病，如果异位搏动无症状，则不需要治疗。如果经常发生，则应排除电解质异常(特别是低或高钾血症和低镁血症)、甲状腺功能亢进和隐匿性心脏病。药物治疗仅适用于有症状的患者。由于担心大多数抗心律失常药物会恶化心律失常和猝死，ß-blockers是首选药物。如果潜在情况是二尖瓣脱垂、肥厚性心肌病、左室肥厚或冠状动脉疾病-或如果QT间期延长- ß-blocker治疗是合适的。I类和III类药物均可有效减少室性早搏，但常引起副作用，并可能加重5-20%患者的严重心律失常。因此，应尽一切努力避免在无症状的患者中使用I类或III类抗心律失常药物。

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2.室性心动过速

介绍
室性心动过速定义为连续三次或三次以上室性早搏。通常的频率是160-240次/分钟，适度规律，但不如房性心动过速。与室上性心动过速的异常传导可能很难区分。通常的机制是重新进入，但会出现异常触发的节律。室性心动过速是非持续的(持续时间少于30秒)或持续的。它可能无症状，也可能伴有晕厥或较轻的脑灌注损伤症状。

室性心动过速是急性心肌梗死扩张型心肌病，但也可能发生在慢性冠状动脉疾病，肥厚型心肌病，二尖瓣脱垂，心肌炎，以及大多数其他形式的心肌疾病中。点扭转是一种室性心动过速，其QRS形态在基线附近扭曲，可在低钾血症或低镁血症或服用任何延长QT间期的药物后自发发生;它的预后特别差。在非急性情况下，大多数室性心动过速患者有已知或容易检测到的心脏疾病，发现室性心动过速是一个不利的预后迹象。

治疗

A.急性室性心动过速
急性室性心动过速的治疗取决于血流动力学损害的程度和心律失常的持续时间。本文对急性梗死患者室性心动过速的处理进行了探讨。对于其他患者，如果室性心动过速导致低血压、心力衰竭或心肌缺血，应立即进行同步直流电转复100-360 J。如果患者耐受心律，利多卡因静脉注射1mg /kg可终止心律。如果患者病情稳定，利多卡因无效，可尝试普鲁卡因酰胺静脉滴注，20 mg/min静脉滴注(最高1000mg)，随后输注20-80 ug/kg/min。静脉注射胺碘酮通常在这些方法无效时有效。这种配方比口服形式更具有生物利用性，因此可以实现更快速的加载。通常以150mg的快速负荷输注超过10分钟开始，随后以1mg /min的缓慢输注持续6小时，然后以0.5 mg/min的维持输注持续18-42小时。对于复发性室性心动过速，可在10分钟内补充输注150毫克。乙胺，5 mg/kg静脉注射3-5分钟，如有必要，20分钟后重复，随后输注1-2 mg/min，也是一种替代方案。 Empiric magnesium replacement (1 g intravenously) may help.室性心动过速也可以通过心室超速起搏终止，这种方法在心律复发时很有用。

B.慢性复发性室性心动过速

1.持续性室性心动过速
有症状性或持续性室性心动过速且无可逆性诱发原因的患者(急性心肌梗死或缺血、电解质失衡、药物毒性等)均有较高的复发风险。在那些有明显左心室功能障碍的患者中，随后的猝死是常见的。包括抗心律失常药物与植入式除颤器(AVID)和加拿大植入式除颤器(Canadian植入式除颤器)试验在内的几项试验都强烈建议这些患者应使用植入式心律转复除颤器设备(icd)进行管理。在左心室功能保留的患者中，死亡率较低，胺碘酮治疗，最好与ß-blocker联合使用，可能就足够了。索他洛尔可能是一种替代药物，尽管缺乏证据支持。电生理学研究在这一组中的作用不像以前认为的那么明确，但它们可能有助于确定室性心动过速灶射频消融的候选者。尤其是发生于右心室流出道(在体表心电图上表现为下轴的LBBB)、后束(RBBB，上轴形态)或持续束支再入的心律失常。随着经验的积累，其他形式的室性心动过速也可能适用于射频消融术。

2.非持续性室性心动过速(NSVT)
NSVT定义为持续时间少于30秒的三次或三次以上心室搏动。这些症状可能是有症状的(通常表现为头晕)或无症状。在没有心脏病的个体中，NSVT与不良预后无明显相关性。然而，在结构性心脏病患者中，特别是当他们射血分数降低时，随后出现症状性室性心动过速或猝死的风险增加。ß-阻滞剂可降低伴有显著左心室收缩功能障碍(射血分数)的冠心病患者的这些风险

< 35-40%)，但如果在电生理测试中诱导持续室性心动过速，则可能需要植入式除颤器。对于患有慢性心力衰竭和射血分数降低的患者——无论是由于冠状动脉疾病还是原发性心肌病，无论是否存在无症状性室性心律失常——ß-blockers可降低40-50%的猝死发生率，应作为常规治疗(见心力衰竭部分)。

虽然胺碘酮在这一群体中没有明确的数据，但许多研究的趋势表明它可能是有益的。其他抗心律失常药物通常应避免使用，因为它们的致心律失常风险似乎大于任何益处，即使是在电生理学实验室中已成功抑制的诱发性心律失常患者。

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3.心室颤动与猝死

心源性猝死定义为临床状况良好或病情稳定的患者在症状出现后1小时内死亡的意外非创伤性死亡。大多数情况下的致因节奏是心室纤维性颤动除急性缺血或梗死外，通常以室性心动过速为先兆。完全性心脏传导阻滞和窦房结停止也可能导致猝死。大量的突然死亡发生在清晨。超过75%的心脏性猝死患者有严重的冠状动脉疾病．许多人有老梗死。在多达20%的患者中，猝死可能是冠状动脉疾病的最初表现，约占冠状动脉疾病死亡的50%。当心室纤维性颤动发生在梗死后最初24小时内，长期处理与其他急性梗死患者无差异。其他容易导致猝死的疾病包括严重左心室肥厚、肥厚性心肌病、充血性心肌病、主动脉狭窄、肺狭窄、原发性肺动脉高压、青色先天性心脏病、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂、缺氧、电解质异常、QT间期延长综合征、传导系统疾病。前驱疾病患者信号平均表面心电图的晚期电位(QRS复合体后)心肌梗死可以确定一组有室性心律失常和猝死危险的患者。

除非心室纤维性颤动发生在心肌梗死与缺血有关，或出现异常的可纠正过程(如电解质异常、药物毒性或主动脉狭窄)，存活的患者需要评估和干预，因为复发很频繁。应进行运动测试或冠状动脉造影以排除冠状动脉疾病作为潜在原因，因为血运重建可以防止复发。传导干扰应按下一节所述进行管理。如果通过动态心电图监测发现前驱性室上性心律失常或室性心律失常，如持续性或非持续性室性心动过速，通过药物治疗或消融消除可防止进一步发作。越来越多的人认为如果心肌梗死或缺血，其他诱发原因心室纤维性颤动，或发现慢速心律失常和传导障碍不是猝死发作的原因，对于合适的患者，植入式除颤器是治疗的选择。此外，来自MADIT II研究和其他报告的证据表明，在有既往病史的患者中心肌梗死对于严重的左心室功能障碍患者，预防性植入除颤器可以降低死亡风险——尽管这样做的成本在所有这些患者中都非常高。

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4.加速单室节律

加速单室节律是一种规则的宽型复杂节律，频率为60 ~ 120次/分钟，通常逐渐发作。由于心率通常与窦性心率相似，融合节拍和交替节律是常见的。两种机制被调用:(1)由于窦房传导阻滞和房室传导阻滞或窦房结功能下降导致的高级起搏器抑制导致的逃逸节律;(2)由于自动性增加或再入次数减少而导致的慢性室性心动过速。多发于急性梗死及使用溶栓药物后再灌注。相关的发病率心室纤维性颤动比室性心动过速慢得多，除非有血流动力学损害或更严重的心律失常，否则不需要治疗。这种节律在洋地黄毒性中也很常见。

加速的单室节律必须与发生率小于40-45次/分钟的单室或交界性节律区分开来，这种节律发生在完全房室传导阻滞的情况下。房室分离-心室率超过窦性-而不是房室传导阻滞发生在大多数加速的独特心室节律的病例中。

5.长QT综合征

先天性长QT综合征是一种少见的疾病，其特征是反复晕厥，长QT间期(通常为0.5-0.7秒)，有记录的室性心律失常和猝死。它可能发生在先天性耳聋的存在(Jervell综合征，Lange-Nielsen综合征)或不存在(Romano-Ward综合征)。遗传可能是常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传(Romano-Ward)。影响膜钾和钠通道的特定基因突变已被确定，并有助于描绘心律失常易感性的机制。

ß-Blockers是治疗先天性长QT综合征最有效的药物，通常与永久性起搏器联合使用，因为低心率易导致室性心律失常。延长QT的药物(Ia, Ic和III类)是禁忌的。icd对服用ß-blockers时仍有危及生命的室性心律失常的患者有效。难治性急性心律失常发作可采用局部麻醉阻滞左侧星状神经节来治疗，复发性心律失常发作可通过切除该神经节以及前3至5个胸神经节来治疗。

继发于使用抗心律失常药物或抗抑郁药物、电解质异常、心肌缺血或明显心动过缓的获得性长QT间期可导致室性心动过速(特别是指尖扭转，即围绕基线扭曲成不同QRS形态)。值得注意的是，许多在某些情况下有效治疗室性心律失常的药物延长了QT间期。谨慎地规定，延长QT间期超过500毫秒的药物治疗应停止。

尖扭转的处理不同于其他形式的室性心动过速。I类、Ic类或III类抗心律失常药物可延长QT间期，应避免使用，或在使用后立即停用。静脉ß-blockers可能是有效的，特别是在先天性形式;静脉注射镁应迅速给予。一种有效的方法是暂时的心室起搏或心房起搏，它既可以中断心律，也可以防止心律。

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