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在出血性脑卒中中，目的是尽量减少出血，目标平均动脉压< 130 mm Hg。在急性蛛网膜下腔出血中，只要出血源未得到纠正，在脑血管痉挛的情况下，必须在防止进一步出血和维持脑灌注之间达成妥协。

在这种情况下，血压目标取决于患者的正常血压。在血压正常的患者，目标应是收缩压110-120毫米汞柱;对于高血压患者，应将血压控制在基线压力的20%以下。在治疗伴有(或伴有)中枢神经系统损伤的高血压急症时，拉贝洛尔或尼卡地平是很好的选择，因为它们不具有镇静作用，不会引起明显的脑血管舒张，而脑血管舒张会增加颅内压(硝普钠的一个潜在问题)。在由儿茶酚胺能机制引起的高血压急症中，如嗜铬细胞瘤或可卡因使用，β受体阻滞剂可因无抵抗性外周血管收缩而加重高血压;酚妥拉明是更好的选择。如果必须控制心率，拉贝洛尔对这些患者是有用的。

药物管理

A.肠外药物
越来越多的药物可用于管理急性高血压问题。（表11 - 12列出药物、剂量和不良反应。)硝普钠因其快速、易控制的作用而成为最严重紧急情况的首选药物，但在使用时必须持续监测。在存在心肌缺血时，静脉注射硝酸甘油或静脉注射β-阻滞剂，如拉贝洛尔或艾斯洛尔，是可取的。

1.硝普酸钠-本制剂通过控制静脉输注逐步滴定以达到预期效果。它通过直接的小动脉和静脉扩张在几秒钟内降低血压。动脉内静脉监护可避免低血压。硝普苷联合β受体阻滞剂对主动脉夹层患者尤其有效。

2.硝化甘油、静脉-该药的抗高血压作用不如硝普药，应用于伴有急性缺血性综合征的患者。

3.拉贝洛尔-这种联合β-和α-阻滞剂是最有效的肾上腺素能阻滞剂，可快速降低血压。其他β受体阻滞剂的作用要弱得多。血压下降过快是不常见的。与妊娠相关的高血压综合征的经验是有利的。

4.Esmolol-这种快速作用的β受体阻滞剂仅被批准用于治疗室上性心动过速，但通常用于降低血压。它的效力低于拉贝他洛尔，应保留给那些特别担心与β受体阻滞剂相关的严重不良事件的患者。

5.Nicardipine静脉注射尼卡地平是最有效的降压药，也是肠外钙通道阻滞剂中作用时间最长的。作为一种主要的动脉血管扩张剂，它有可能导致反射性心动过速，因此在冠状动脉疾病患者中不应在没有β-阻滞剂的情况下使用。

6.Fenoldopam-非诺多巴胺是一种外周多巴胺-1 (DA1)受体激动剂，可引起动脉压的剂量依赖性降低，没有耐受、反弹、肾功能消退或恶化的证据。在较高剂量范围内，可能发生心动过速。

7.依那普利-这是口服ACE抑制剂依那普利的活性形式。通常在15分钟内开始起作用，但高峰效应可能延迟至6小时。因此，依那普利主要用作辅助药物。

8.氯甲苯噻嗪-二氮氧化合物作为血管扩张剂迅速起作用而不减少肾血流量。为避免低血压，应小剂量或输注，而不是以前推荐的大剂量。二氮氧酮的一个用途是子痫前期-子痫。高血糖、钠和水潴留可能发生。该药应仅短期使用，最好与循环利尿剂联合使用。

9.肼苯哒嗪-肼氨嗪可静脉注射或肌肉注射，但其效果较该组其他药物难以预测。它会产生反射性心动过速，对于可能患有冠状动脉疾病或主动脉夹层的患者，不应在没有β受体阻滞剂的情况下给予。联氨嗪现在主要用于怀孕和儿童，但即使在这些情况下，新的药物正在取代它。

10.咪噻吩-神经节阻滞剂三甲沙芬随患者坐姿滴定;它的活动取决于这一点。如果降压效果过大，可将患者平卧。这种效果会在几分钟内发生，并在注射过程中持续。这种药物在很大程度上已被硝普苷和较新的药物所取代。

11.利尿剂-当患者有心力衰竭或液体潴留迹象时，静脉循环利尿剂可能非常有用，但其低血压反应的发生缓慢，使其成为高血压急诊的辅助药物而不是主要药物。初始应使用低剂量(速尿，20mg或布美他尼，0.5 mg)。它们促进对血管扩张剂的反应，这通常会刺激液体潴留。

B.口服药剂
急性高血压综合征较轻的患者常可口服治疗。在无症状患者中通常不需要突然降压，使用速效硝苯地平等药物可能弊大于利。

1.可乐定可乐定，最初口服0.2毫克，然后每小时0.1毫克，总共0.8毫克，通常会在几个小时内降低血压。经常镇静，如果停药可能会发生反弹性高血压。

2.卡托普利-口服卡托普利12.5- 25mg，也能在15-30分钟内降低血压。反应是可变的，可能是过度的。

3.硝苯地平速效硝苯地平胶囊通常用于急诊科或紧急护理环境，因为它们通常能迅速降低血压。然而，硝苯地平的作用是不可预测的，可能过量，导致低血压和反射性心动过速。由于心肌梗死和中风的报道在这种情况下，不建议使用硝苯地平而不伴有β受体阻滞剂治疗。

C.后续治疗
当血压得到控制后，可以加入口服降压药的组合，并在2-3天内逐渐减少静脉注射药物。大多数后续治疗方案应包括利尿剂。

参考书目

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