一名4岁女孩因患龋齿而到外院进行选择性拔牙手术。手术拔牙当天麻醉诱导时，患者注意到血压180/70 mm Hg，脉搏120/min。值得注意的是，在患者的初级保健医生在手术前9天进行的体检中，记录了患者的血压为88/60 mm Hg，心率为60/min。同样，在手术当天的麻醉术前记录中记录血压为82/50 mm Hg，脉搏为66/min。

麻醉诱导开始于吸入七氟醚。诱导后15分钟，血压降至160/65 mmhg，诱导后30分钟，血压继续下降，为130/ 50mmhg。

手术持续4小时，测量范围为120 ~ 130/50 ~ 60 mmhg。手术结束后，患者拔管并被带到恢复室，记录血压为201/125 mmhg，心率为120/min。病人被观察到昏昏欲睡，但能睁开眼睛说话。持续高血压30分钟后，给予肼氨5mg静脉注射(IV)，治疗血压195/110 mmhg。接下来，5分钟后给予拉贝洛尔5mg IV，血压182/118 mm Hg。

家庭儿科医生对该儿童进行了评估，并建议进行尿检和基本代谢检查，并将该患者转到三级护理医院。在此期间，给予咪达唑仑0.5 mg IV以获得导尿标本;此后，再次静脉注射联氨嗪两次，静脉注射拉贝洛尔一次，血压保持在约160/80 mm Hg。转移到三级儿科中心无异常。

在到达急诊科(ED)时，父母确认患者是一名健康的女孩，没有任何明显的病史。家族史也不引人注目。患者无已知药物过敏。体检时，生命体征包括体温36.9°C，心率131/min，血压150/76 mm Hg，呼吸频率20/min，室内空气氧饱和度99%。患者体重21公斤。总的来说，她是一个发育良好的4岁女孩，有点困，但声音很有感染力。口腔检查发现粘液膜湿润，缺4颗门牙，手术部位无出血。她的脖子很柔软。双侧肺听诊清晰。心脏有规律的频率和节奏，没有杂音、摩擦或疾驰。 Her abdomen was soft, nontender, and nondistended with normal active bowel sounds. There was no hepatosplenomegaly. Extremities were warm and well-perfused with brisk cap refill and no peripheral edema nor rash.

在外部医院进行的实验室研究包括比重为1.015,pH值为6.0的尿液分析。血清电解质表现如下:钠138 mEq/L，钾4.0 mEq/L，氯106 mEq/L，碳酸氢盐22 mEq/L，血尿素氮(BUN) 13 mg/dL，肌酐0.5 mg/dL，葡萄糖138 mg/dL，钙8.4 mg/dL。考虑到长期的高血压和嗜睡，我们进行了头部CT扫描，没有造影剂，病理阴性。在第三中心进一步的诊断干预显示了诊断。

鉴别诊断

儿童高血压的定义是血压测量值高于患者年龄、性别和身高的第95百分位。重度高血压定义为高于99百分位[1]。最近一项旨在确定5至16岁儿童高血压患病率的研究综述的结果为4%至17%[2]。在考虑儿童高血压的鉴别诊断时，最好根据患者的年龄进行鉴别诊断。在新生儿中，结构原因占主导地位，包括肾血管、主动脉和泌尿生殖道异常。对于婴幼儿，肾实质疾病被添加为考虑因素。随着年龄的增长，原发性高血压发病频率增加，最终以青少年为主。高血压的病因也可分为原发性和继发性。一般来说，严重的高血压表明有继发性病因。原发性或原发性高血压应被视为排除诊断，只有在对次要原因进行全面评估后才可作出诊断。 Therefore, this is a new diagnosis often not made in the ED [3]. Organ system–based causes of secondary hypertension include renal, endocrine, cardiovascular, neurologic, and drug-induced etiologies

在该患者中，肾脏原因不太可能，因为父母描述没有肾脏症状，而且患者尿液检查正常，尿素氮/肌酐正常。由于缺乏体格检查或病史和正常电解质，内分泌病因不太可能。神经系统原因似乎不太可能，因为患者头部CT正常，神经系统检查不明显，而且患者在急诊科时更容易激动。没有其他药物可导致高血压。这个病人并不肥胖;因此，这不是她高血压的可能原因。镇静和麻醉药物对血压几乎没有影响，这表明疼痛和躁动不太可能是病因。如果进行了麻醉，可能会出现恶性高热。然而，最初在麻醉后监护室给予的抗高血压药物通常是有效的;在这种情况下，病人的高血压对治疗有顽固性。此外，患者在手术和术后过程中均无发热。 Finally, although essential hypertension is a diagnosis of exclusion, the severity of the hypertension and the patient’s young age make this an unlikely diagnosis.

高血压急症/急诊的处理

在急诊科，严重的血压升高(>99百分位)通常需要紧急治疗。这些患者可根据是否存在终端器官功能障碍，如脑病或肾功能衰竭，进一步分为高血压急症和/或急症。重度高血压的管理目标应是在评估和支持或控制气道、呼吸、循环和癫痫(如果存在)后，血压降低10%至20%。建议谨慎降低血压，因为在严重高血压持续时间未知的患者中，大脑自动调节发生改变。过度降低血压可能会对中枢神经系统和其他重要器官的灌注产生有害影响。常用药物概述如下(表2)。它们的总体作用机制是通过不同的调节剂降低周围血管阻力。

诊断

当病人留在急诊科时，护士报告说在使用自动机器获取孩子上肢的血压时遇到困难。因此，护士试图重复测量下肢血压。当时，患者左下肢血压为115/51 mm Hg。在得知这一数值后，急诊科医生要求测量患者四肢的血压，结果如下:

右上肢:180/100 mm Hg;左上肢:180/88 mm Hg;右下肢:121/78 mm Hg;左下肢:123/74 mm Hg。

根据血压差异，急诊科医生做出了主动脉缩窄的推定诊断。获得心电图和胸片，并咨询心脏病学。心电图显示窦性心律正常，无轴偏或肥厚。胸片显示右上肺叶空腔病变，心脏轮廓明显。

从放射科返回时，患者更加清醒，并开始抱怨腹痛。复查时，听到腹部杂音。超声心动图由值班技术员进行。初步，超声心动图仅显示左心室轻度增大，其他情况不明显，未见缩窄。

当超声心动图技术员离开急诊科时，负责病人的急诊住院医师询问是否看到了整个主动脉。该技术人员表示，根据协议，超声心动图技术人员将只扫描到横膈膜水平。住院医师要求技术人员将超声机带回患者房间，以便住院医师独立重复超声检查。患者能看到主动脉并注意到上腹部狭窄，与腹主动脉缩窄一致。为了证实这些发现，我们安排了腹部CT和静脉造影。CT显示肾动脉水平的主动脉长段(约3厘米)缩窄，提示中主动脉综合征。

Jeffrey R. Dingman MD和Pavan P. Zaveri MD
国家儿童医疗中心急诊医学部，华盛顿特区
马里兰大学医学中心，巴尔的摩，马里兰州