一项新的研究表明，糖尿病患者积极降低血压的努力正在取得成效——也许效果太好了

研究表明，美国退伍军人事务部糖尿病患者的血压控制有了显著改善，多达82%的患者血压得到控制，94%的患者得到了适当的血压治疗。

然而，鉴于控制的急剧上升，许多人现在可能过度使用降压药，而不是治疗不足。

来自VA安娜堡医疗保健系统和密歇根大学卫生系统的一组研究人员说，这表明可能是时候重新考虑目前的一刀切的血压控制方法，并转向一种根据个人调整血压目标的新模型。

他们说，现代医疗电子记录系统应该有助于实现这一点，因为血压、处方和其他有关心脏病或平衡问题等个人风险的健康数据都可以结合起来。

在《内科医学档案》在线发表的一篇论文中，研究小组发现，全国97.7万名VA糖尿病患者中有8%以上可能被过度治疗。与此同时，6%的人没有得到应有的积极对待。

“适当治疗糖尿病患者的血压是非常重要的，良好的血压控制仍然应该是降低心脏病发作、中风和其他疾病风险的目标，”该研究的第一作者、VAAAHS临床管理研究中心主任、密歇根大学医学院内科教授Eve Kerr博士说。

她补充说:“但仅仅对所有患者的血压目标进行治疗可能会导致过度治疗和伤害一些患者，因为他们的血压实际上降得太低了。”“我们需要找到更好的方法来衡量和激励适当的血压管理，以确保需要积极治疗的患者得到治疗，并降低不适当的过度治疗率。”

研究小组回顾了2009年和2010年在879家退伍军人事务部医院和诊所接受治疗的糖尿病和高血压患者的电子记录。其中近71.4万人的年龄在18岁到75岁之间。他们借鉴了数十名退伍军人事务部临床和测量专家的专业知识，开发了一种“临床行动测量”，即通过观察治疗因素和禁忌症，而不仅仅是目标血压，来评估患者护理的适当性。他们还定义了对潜在过度治疗的监测，以表明一些患者可能正在接受过度积极的治疗。

适当的血压管理定义为血压低于140/90或低于150/65的临床行动措施;或对血压升高有适当的管理(加强药物治疗或服用3种或3种以上的降压药物)。潜在的过度治疗被定义为血压低于130/65，同时服用三种或三种以上的降压药物或近期药物增加。他们在评估治疗不足时关注的是75岁以下的患者，在寻找过度治疗时关注的是所有患者。

最近的研究发现，如果糖尿病患者接受积极的治疗，将血压降至130/80以下，他们的心血管状况并没有改善，反而会出现更多的副作用。与此同时，一些人会经历“多药配药”引起的副作用，或者对同一种病症同时服用多种药物的影响。此外，舒张压低于65与较差的心血管健康相关低血压还可能导致头晕，从而导致危险的摔倒。

有趣的是，在不同的退伍军人事务部机构中，过度治疗的比例差异很大——有的高达20%，有的低至3%。他们发现，血压达到或低于140/90目标的糖尿病患者总体比例最高的医院和诊所，过度治疗的比例也最高。

Kerr是密歇根大学医疗政策与创新研究所和密歇根糖尿病研究与培训中心的成员，他说，这可能是专注于一个目标而不是个体化方法的结果——这一现象可能与目前实施的绩效激励和公开报告实践有关。

多年前，当糖尿病患者的血压控制普遍不佳时，就制定了这样一个全民目标的基准。但现在，当82%的退伍军人事务部糖尿病患者血压低于140/90时，可能需要更复杂的方法，克尔指出。

她说:“我们需要有专注于适当治疗的绩效衡量标准，如果患者正在接受积极治疗，但仍未达到目标控制值，我们需要将其视为适当治疗。”作为第一步，VA系统将采取血压临床行动措施，根据患者的风险和治疗特点，激励患者进行适当的血压管理。但在非VA环境下也可以这样做，尤其是那些血压控制水平与VA医疗系统一样高的环境。

与此同时，患有糖尿病的人应该与他们的医生讨论他们的血压治疗方法、生活方式步骤和他们正在服用的药物来控制血压，科尔说。我们必须继续监测和关注糖尿病患者的血压控制，但我们也必须意识到，当血压开始下降过低时，可能是时候减少治疗了。”

该研究由退伍军人事务部拨款QUERI RRP 09-111资助。除了科尔，这项研究的作者还包括退伍军人和密歇根大学的医学博士蒂莫西·霍弗，以及退伍军人的同事

参考文献:Archives of Internal Medicine，在线出版，2012年5月28日DOI:10.1001/archinternmed.2012.2253

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资料来源:密歇根大学卫生系统